0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рак предстательной железы: прогноз, классификация, стадии и профилактика

Рак предстательной железы: стадии заболевания и прогноз

Для рака предстательной железы, как и для любого другого вида рака, характерен неуклонный рост и способность к метастазированию, то есть к распространению в соседние ткани и органы (рис. 1). По распространенности онкологических болезней у мужчин, рак предстательной железы занимает лидирующую позицию. В большинстве случаев заболевание диагностируется на III-IV стадии. Это представляет серьезную проблему, ведь многие из заболевших мужчин уже имеют метастазы. Благоприятный прогноз выживаемости напрямую зависит от стадии рака предстательной железы.

Стадии рака простаты

На протяжении многих лет рак может расти в простате и не выходить за ее пределы. Но, постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль разрастается и выходит за пределы капсулы предстательной железы. Дальше распространяться по организму опухоль может 3-мя путями:

  • инвазивный рост (прорастает в соседние ткани);
  • распространение в лимфатической системе (проникает в лимфоузлы и лимфатические сосуды);
  • метастазы (распространение в отдаленные органы и ткани).

После выявления у пациента злокачественного новообразования, с помощью определенных методов диагностики проводится определение стадии рака. Методы диагностики:

  • ректальное пальцевое исследование;
  • трансректальное УЗИ;
  • проверка уровня ПСА в крови;
  • магнитно-резонансное исследование (МРИ) с ректальным датчиком;
  • исследование костей на наличие метастазов;
  • исследование лимфоузлов;
  • компьютерная томография живота и таза.

Стадии рака описывают степень распространения злокачественной опухоли по организму. Для обозначения стадии используются римские цифры от I до IV .

  • I стадия — новообразование настолько мало, что его невозможно выявить при пальцевом ректальном исследовании, изменения видны только при микроскопическом исследовании ткани железы;
  • II стадия — раковая опухоль становится заметна при УЗИ, ее расположение ограничено капсулой железы;
  • III стадия — раковая опухоль выходит за пределы простаты, отмечается инвазивный рост на близлежащие ткани;
  • IV стадия — метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, легких, печени или костях.

Определение стадии рака крайне важно: прогноз для пациентов может варьироваться в зависимости от распространенности опухоли. Диагностика рака предстательной железы — процесс достаточно сложный. Врачу для точной постановки диагноза необходимо учитывать целый ряд показателей. Классификация рака простаты может проводиться по шкале Глисона, по системе TNM, основываясь на клинической картине. Классификация рака необходима для выбора метода лечения и определения прогноза заболевания.

Рак предстательной железы: классификация по системе TNM

Классификация рака предстательной железы может проводиться по системе TNM. Данная система позволяет врачу описать распространенность ракового процесса. Для описания используют категории T,N,M. В свою очередь, каждая из категорий имеет свои подразделы (рис. 2).

Категория T1 (клинически неопределяемая, непальпируемая и невизуализируемая опухоль):

  • T1a: случайно выявленная опухоль, например при гистологическом исследовании удаленных тканей, при этом их пораженность опухолевыми клетками составляет не более 5%;
  • T1b: случайно выявленная опухоль более чем в 5% удаленных тканей;
  • T1c: опухоль, выявленная при биопсии.

Категория T2 (опухоль определяется при ультразвуковом и пальцевом исследовании, она локализована в пределах простаты):

  • T2a: патологическим процессом поражено не более 50 % доли железы и при этом процесс не распространяется на другую половину;
  • T2b: патологическим процессом поражено более 50 % одной доли простаты, но не полностью обе доли;
  • T2c: рак занимает обе доли.

Категория T3 (раковые клетки выходят за пределы простаты):

  • T3a: рак выходит за пределы капсулы железы, но не затрагивает семенные пузырьки;
  • T3b: опухоль поражает семенные пузырьки (1 или сразу 2).

Категория T4 (опухоль, распространившаяся на близлежащие ткани).

Категория N (состояние и вовлеченность лимфатических узлов):

  • Nx: для оценки вовлеченности регионарных лимфатических узлов недостаточно данных;
  • No: в регионарных лимфоузлах нет метастазов;
  • N1: в регионарных лимфоузлах обнаружены метастазы.

Категория М (наличие или отсутствие метастазов в отдаленных органах и тканях):

  • Mx: недостаточно данных для определения отдаленного метастазирования;
  • Mo: нет признаков отдаленных метастазов;
  • M1: отдаленные метастазы присутствуют;
  • M1a: наличие метастазов в нерегионарных лимфоузлах;
  • M1b: наличие метастазов в скелетных костях;
  • M1c: метастазы распространяются в легкие, мозг печень (рис. 3).

Гистологическая классификация рака

Для оценки агрессивности раковых клеток используется гистологическая классификация. Метод получил название индекс Глисона, по имени его создателя. Шкала Глисона используется для описания злокачественности опухоли, обнаруженной при биопсии. Шкала оценивает, насколько раковые клетки утратили нормальную клеточную структуру: изменили форму, размер, дифференцировку (рис. 4).

Шкала имеет 5 градаций:

  • 1 степень (G1): опухоль состоит из однородных небольших желез с минимальным изменением ядер;
  • 2 степень (G2): опухоль состоит из свободно расположенных клеток различного размера и формы;
  • 3 степень (G3): клетки увеличены в размерах, имеют различное строение, менее дифференцированы;
  • 4 степень (G4): большие клетки анормальной формы;
  • 5 степень (G5): большие анормальные клетки, разрушающие окружающую соединительную ткань.

Классификация основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. За редким исключением для рака предстательной железы характерна неоднородная структура. Поэтому для того, чтобы вычислить индекс Глисона, суммируют баллы 2-х наиболее распространенных изменений тканей простаты. 1-ая суммарная составляющая определяет степень дифференцировки раковых клеток, занимающих более 51% объема морфологического материала. 2-ая суммарная составляющая определяет менее распространенные раковые изменения, занимающие от 5 до 50% материала биопсии. Каждая из составляющих оценивается по шкале от 1 до 5. Соответственно, общая сумма индексной оценки может иметь показатели от 2 до 10. Чем выше получается слагаемая сумма, тем выше агрессивность раковых клеток. Например, прогноз рака простаты будет благоприятнее при 3+4=7, чем при 4+3=7, так как во 2-ом случае определяется более высокое участие наиболее агрессивных раковых клеток. Соответственно, комбинация 5+5=10 — представляет собой наихудшую комбинацию из всех возможных.

  1. Если показатель Глисона меньше или равен 6 баллам, то опухоли, получившие такую оценку, называют менее злокачественными.
  2. Если показатель равен 7 баллам, такие опухоли называют средне злокачественными.
  3. Опухоли с индексом от 8 до 10 балов (10 это максимальная оценка) называют сильно злокачественными.

Лечение рака предстательной железы

Локальные формы рака простаты (I-II стадии), когда нет метастазирования, достаточно хорошо поддаются современной терапии. При I стадии рака чаще всего прибегают к хирургическому вмешательству (простатэктомии). Степень успешности зависит от расположения раковых клеток и точности проведения процедуры их удаления. Данный метод может иметь и негативные последствия. Наиболее часто встречающиеся осложнения после операции: частое мочеиспускание, недержание мочи, импотенция. В последнее время стали проводиться роботизированные операции с применением эндоваскулярных технологий, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений.

На II стадии рака может применяться и хирургический метод, и метод активного наблюдения. В каждом отдельном случае лечение пациенту подбирается индивидуально. Выбор метода зависит и от тяжести опухолевого процесса, и от состояния самого больного. Метод активного наблюдения основан на том, что у очень пожилых мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями риск умереть от рака простаты гораздо ниже, чем от других болезней. Поэтому при небольшом размере опухоли выбор делается в пользу выжидания. Такая тактика избирается потому, что в большинстве случаев рак простаты протекает очень медленно, проходит много времени, прежде чем появляются негативные последствия от него. Кроме того, в очень пожилом возрасте, большинство пациентов просто не в состоянии выдержать операцию и лучевую терапию (рис. 5).

Неблагоприятный прогноз рак простаты имеет в том случае, если опухоль дала метастазы. Ввиду того что диагностика рака предстательной железы значительно затруднена, чаще всего заболевание выявляют на III или IV стадии. На III третьей стадии раковые клетки начинают прорастать в смежные органы и ткани. В таких случаях применяется лучевая терапия. В результате облучения в раковых клетках изменяется структура ДНК, в результате чего они постепенно погибают.

При раке простаты IV степени пациенту назначается гормональная терапия, которая может быть:

  • хирургической — удаление ткани яичек, вырабатывающей тестостерон или энуклеация яичек;
  • медикаментозной — блокировка синтеза тестостерона с помощью лекарственных препаратов.

Хотя при наличии метастазирования IV степень и считается неизлечимой, существует множество способов улучшения качества и продления жизни пациента. Прогноз при IV степени рака простаты приблизительно выглядит следующим образом: от момента начала гормональной терапии пациенты живут в среднем 6-7 лет, после развития гормональной резистентности (когда злокачественное образование уже не реагирует на проводимую гормонотерапию) — еще 3-5 лет. В случае отсутствия лечения продолжительность жизни сокращается примерно в 1,5-2 раза. В целом при раке предстательной железы прогноз напрямую зависит от уровня агрессивности и стадии онкологического процесса, а также оптимально подобранной терапии.

Читать еще:  Элос-эпиляция, преимущества и недостатки

Факторы риска и профилактика онкологических заболеваний

На возникновение и развитие онкологических заболеваний влияет одновременно несколько факторов:

  • наследственность;
  • курение;
  • неправильное питание;
  • малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерное потребление алкоголя;
  • незащищенное пребывание на солнце;
  • инфекции, в частности, передающиеся половым путем;
  • неблагоприятные факторы окружающей среды.

Полностью обезопасить себя от возникновения рака простаты невозможно. Но можно существенно снизить риск развития этого заболевания. Для этого нужно правильно питаться, ограничить курение и потребление спиртных напитков, повысить уровень физической активности (рис. 6). Здоровый образ жизни — это лучшая профилактика рака простаты. Кроме того, начиная с 50 лет мужчинам нужно ежегодно проходить обследование у врача. Это очень важно, особенно для тех, кто находится в группе риска.

Чем раньше будет выявлен рак простаты, тем больше шансов на выздоровление.

Рак простаты стадии классификация

Признаки рака простаты (симптомы)

Как ни прискорбно, но при заболевании раком простаты, первые признаки могут появиться только на поздних стадиях заболевания. Тем не менее, рак предстательной железы (РПЖ) можно заподозрить при следующих симптомах:

  • проблемы с оттоком мочи — неудобства при мочеиспускании (ослабление струи, боли, сильная задержка, ощущение неполностью опорожненного пузыря;
  • красная моча из-за крови;
  • нарушение эрекции;
  • боли в районе лобковой кости, промежности;
  • при поздних стадиях рака простаты и метастазах признаки весьма обширны, а симптомы серьезны: потеря веса, низкий гемоглобин, боли в пояснице, при сдавлении спинного мозга отеки и боли нижних конечностей, вплоть до парализации.

ФАКТОРЫ РИСКА

Рак предстательной железы относится в Германии к самому частому онкологическому заболеванию у мужчин. По данным Института Роберта Коха ежегодно диагностируется около 60 тысяч новых случаев. Отчасти такая статистика связана с тем, что в Германии профилактическая диагностика рака простаты является практически обязательной. Мужчины после 40 лет сами идут на диагностику, не дожидаясь первых признаков. Рак простаты характерен для пожилого возраста: около 90% заболевших и 96% умерших от этого заболевания перешли 60-летний рубеж. Средний возраст пациентов составляет 68 лет. До 40 лет заболевание практически не встречается.

Злокачественная опухоль простаты растет очень медленно, длительно оставаясь незамеченной. Лишь каждый седьмой пациент обращается за медицинской помощью на ранних стадиях рака простаты, у остальных, к сожалению, диагноз устанавливается поздно. Примерно у каждого третьего пациента на момент диагностики уже присутствуют метастазы, — комментирует профессор доктор Штефан Мюллер, главный врач клиники урологии Университета Бонна, Германия.

Исследование, проведенное в Гейдельберге в 2010 году, показало, что риск заболевания гораздо выше у мужчин, родственник которого имеет рак предстательной железы в анамнезе. Например, у мужчин в возрасте 65-74 года риск повышается в 1,8 раз при наличии заболевания у отца. На сегодняшний день, повышенный риск заболеваемости раком простаты из-за наследственности уже ни у кого не вызывает сомнения.

Причины возникновения рака предстательной железы до сих пор недостаточно ясны: кроме наследственных факторов активно обсуждается повышенное содержание жиров и недостаток растительной клетчатки в рационе. Предполагается, что витамин Е, ненасыщенные жирные кислоты, селен, а также соевые продукты, способствуют профилактике заболевания.

Итак, большое значение в возникновении рака простаты имеют следующие факторы:

  1. возраст;
  2. наследственная предрасположенность;
  3. гормональные влияния (тестостерон);
  4. питание;
  5. вредные условия труда: контакт с тяжелыми металлами, излучением и т.д.

В отличие от доброкачественной гиперплазии простаты (аденомы предстательной железы), когда признаки достаточно выражены, рак простаты — злокачественные новообразования — возникает из наружной зоны железы и растет очень медленно, не вызывая никаких жалоб. На запущенных стадиях рака предстательной железы могут возникать боли при мочеиспускании, частые позывы и затруднение мочеиспускания.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА предстательной железы — клинические стадии

Более обширную систему представляет классификация TNM, где

  • T – характеристика самой опухоли от англ. „tumor“ – «опухоль»,
  • N – поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов от англ. „node“ – «узел» и
  • M – распространенность метастазов от англ. „metastase“ – «метастаз».

Таблица 1. Классификация по системе TNM. Источник: Немецкое общество онкологии.

Классификация РПЖ по шкале Глисона позволяет осуществить прогностическую оценку течения заболевания и основывается на степени дифференцированности опухоли. В целом, чем ниже оценка по шкале Глисона, тем благоприятнее прогноз. Максимальная оценка составляет 10 баллов.

Методы диагностирования

В качестве маркера для диагностики рака простаты в Германии используется простатический специфический антиген — ПСА (PSA), уровень которого частично зависит от возраста, и составляет в сыворотке крови у мужчин обычно не более 2,5-4 нг/мл.. Это простой метод диагностики, на который может решиться каждый мужчина, не дожидаясь признаков рака простаты. Езда на велосипеде, ректальное обследование и секс повышают в некоторой степени значение этого показателя. Поэтому при повышенных значениях необходим повторный контроль через несколько недель. С другой стороны, нормальное значение ПСА не исключает рак предстательной железы.

Кроме ПСА известен еще один маркер предстательной железы – простатическая кислая фосфатаза, ПКФ (PAP). До повсеместного внедрения ПСА этот маркер использовался в ранней диагностике рака простаты. Сегодня он, как правило, анализируется перед началом лечения для прогноза вероятности повторного повышения уровня ПСА после локальной терапии – радикальной простатэктомии, брахитерапии или внешнего облучения. Повышенный уровень ПКФ (выше 3 нг/мл) может указывать на агрессивную форму рака и на опухоль, выходящую за границу органа. После терапии анализ ПКФ может указать на начало процесса метастазирования. Этот маркер может повышаться при манипуляциях на железе, поэтому за 48 часов до определения уровня маркера не рекомендуется ректальное исследование.

Если мужчина уже находит у себя признаки заболевания, для диагностики рака простаты в обязательном порядке применяется и ультразвуковой метод, часто с последующей биопсией простаты. Под местной анестезией тонкой иглой выполняются проколы и забираются минимум три образца из каждой половины железы. Опухоли более 10 мм можно с достаточной достоверностью обнаружить с помощью УЗИ, менее 10 мм – лишь в 20% случаев.

Согласно результатам биопсии выполняется так называемое гистологическое деление в зависимости от исходного типа и стадии зрелости клеток. Около 95% случаев рака простаты относятся к типу аденокарцином предстательной железы.

Стадии рака предстательной железы по клинико-патологической классификации

Различают 4-e стадии рака простаты по клинико-патологической классификации. Система классификации рака предстательной железы может исчислять стадии цифрами от 1 до 4, или буквами A, B, C или D (Джюит-Уайтмор). В отличие от цифровой системы стадий, классификация Джюит-Уайтмор имеет еще несколько подуровней:

  • Стадия А (А1, А2): ранняя стадия, при которой клетки рака содержатся только в редстательной железе, но не имеет симптомов, редко диагностируется,
  • Стадия B (B0, B1, B2): клетки рака все еще в пределах простаты, однако опухоль разрастается и уже прощупывается при пальпировании, уровень ПСА повышен,
  • Стадия C (C1, C2): раковые клетки опухоли обнаруживаются уже за простатой, т.е. разраслись за капсулу железы и вросли в соседние органы,
  • Стадия D (D0, D1, D2, D3): самая тяжелая стадия РПЖ: опухоль метастазирует в отдаленные участки тела, поражая органы и лимфоузлы.

Если состояние пациента оценивается с помощью исследований объёма обрухоли наименьшего размера (С1-С3), то говорят о клинической классификации рака предстательной железы cTNM («c» = clinical). Такая классификация определяется перед предстоящим лечением и называется предтерапевтической. Классификация, в которой учитываются результаты операции на раке простаты и исследования материала биопсии (С4 — С5), определяется как pTNM (где «р»- патологическая) послеоперационная, гистопатологическая классификация.

Например: формула pT1, pN0, M0 характеризует маленькую первоначальную опухоль простаты без поражений лимфатических узлов и без наличия метастазов; гистопатология проводилась первоначальной опухоли и близлежащих лимфатических узлов, но отдалённые метастазы искались только клинически.

Первыми атаку пытаются отразить лимфатические узлы – стражи чужеродных для организма агентов. При раке предстательной железы на стадии С поражаются лимфатические узлы паховой области и таза. Метастазирует рак предстательной железы чаще в кости таза и поясничный отдел позвоночника (Стадия D). При этом возникают боли, а иногда даже патологические переломы.

Читать еще:  Признаки аллергии у детей: рассказываем по порядку

АРСЕНАЛ ПРОТИВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ

Все методы классификаций рака предстательной железы разработаны для лучшего понимания необходимых методик лечения конкретного пациента. Лечение рака простаты в Германии осуществляется по принципу: «обширно, насколько необходимо, и щадяще, насколько возможно». Методы лечения подбираются индивидуально и зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, стадии рака предстательной железы.

На ранних стадиях РПЖ возможно полное излечение. Обычно выполняется операция, радикальная лапароскопическая простатэктомия. Недавно завершилось шведское исследование, показавшее, что у мужчин моложе 65 лет на ранних стадиях заболевания шансы к выживанию увеличиваются при выполнении неотложной хирургической операции.

Возможное осложнение хирургического лечения – недержание мочи – в Германии через 6 месяцев после операции наблюдается лишь у небольшого числа пациентов. У более чем 50% пациентов после операции восстанавливается потенция, а у 95% — способность к удержанию мочи. «Решающее значение имеют опыт и навыки хирурга», — считает профессор Юрген Гшвенд (Prof. Jurgen Gschwend), главный врач урологической клиники и поликлиники Технического университета Мюнхена.

К настоящему времени возможно выполнение операции не только путем лапароскопического (минимально-инвазивного) доступа, но и применение робототехники. С помощью специального робота да Винчи производятся тончайшие движения, нивелируется возможное дрожание рук хирурга, и получаются четкие трехмерные изображения операционного поля.

Альтернативным методом является лучевая терапия. Обычная лучевая терапия выполняется 5-7 раз в неделю в течение восьми недель. Длительность каждой такой процедуры составляет около 15 минут. Во многих центрах лучевая терапия назначается и после операции, если во время процедуры не удалось удалить опухоль полностью.

Разработаны также радиоактивные имплантаты, которые вводятся в предстательную железу и около одного года осуществляют облучение окружающих тканей (брахитерапия).

Одним из самых частых показаний к лучевой терапии при раке предстательной железы в Германии являются костные метастазы; такое лечение способствует их ограничению и уменьшению болей.

На поздних стадиях РПЖ применяется гормональное лечение, которое можно разделить на две группы: аблятивное, или подавляющее лечение, и добавочное лечение. Подавляющее лечение подобно медикаментозной кастрации: полностью подавляется действие тестостерона на организм. При этом возникают множественные побочные эффекты: импотенция, снижение либидо, увеличение размеров грудных желез (гинекомастия), увеличение веса, возможен остеопороз. При подавляющей гормональной терапии назначаются антагонисты гонадотропин-релизинг-гормона, блокирующие секрецию гормона гипоталамуса.

Другой группой препаратов, назначаемых при гормональной терапии, являются антиандрогены. Они не снижают секрецию тестостерона, но защищают предстательную железу от стимулирующего влияния этого гормона. Так как уровень тестостерона в крови не меняется, при таком лечении наступает значительно меньше побочных эффектов. Эстрогены снижают уровень тестостерона в течение одной недели, но отличаются множественными побочными эффектами на мужской организм. Не смотря на то что лечение эстрогенами является более дешевым — рекомендуется редко.

На 4 стадии, при метастазах рака предстательной железы особенно показана химиотерапия. Известно положительное действие доксорубицина, доцетаксела и митоксантрона, в 2011 году в Германии зарегистрировано несколько новых препаратов. Химиотерапия в любом случае подбирается индивидуально в зависимости от эффективности и переносимости препаратов.

Подробнее о методах лечения рака простаты мы расскажем на следующих страницах.

К.м.н. др. София Ротэрмель

По вопросам организации лечения в Германии:

WhatsApp, Telegram, Viber врача: +49-1522-66-70-957

Американский ученый Глисон предложил использовать шкалу для оценки рака простаты: степени злокачественности (агрессивности) клеток при карциноме предстательной железы.

Прогностическое значение имеет показатель Глисона.

Чем более дифференцированы клетки, тем благоприятнее прогноз при раке простаты.

  • 1 балл соответствует самой самой высокой степени дифференциации (малоагрессивный рак предстательной железы).
  • При 5 баллах по шкале Глисона – самая низкодифференцированная степень (высокоагрессивный рак простаты).

Сумма баллов по шкале Глисона

Поскольку при раке предстательной железы образуется, как правило, несколько онкологических очагов, то для изучения гистологического материала изучаются пробы двух самых больших опухолей. Изменения клеток в каждом (степень их дифференциации) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов.

Сумма исследований двух образцов биоптата (ткани простаты, полученной при биопсии) и является индексом рака простаты по шкале Глисона. Таким образом, минимальная сумма составляет 2 балла — максимальная 10.

Для практического значения интересны следующие показатели шкалы Глисона при определении рака простаты:

  • Индекс по шкале Глиссона от 2 до 6 говорит о медленнорастущем типе рака предстательной железы (опухоль малоагрессивна);
  • Шкала Глиссона 7 единиц говорит о средних показателях агрессивности опухоли;
  • Показатели Глиссона от 8 до 10 свидетельствуют об агрессивном типе рака простаты, большой вероятности раннего метастазирования и быстром росте и распространении рака.

Классификация рака простаты по системе TNM

Также в заключениях пишут диагноз рак простаты по системе TNM.
T – от латинского «тумор», величина опухоли;
N – показатель вовлеченности лимфатических узлов в онкологический процесс;
М – наличие или отсутствие метастазов.

Таким образом, к примеру диагноз рак простаты T1N0M0 говорит о первой стадии заболевания, когда опухоль не пальпируется, ничем себя не проявляет и была обнаружена только при биопсии простаты. Значение T3N1M1 свидетельствует о стадии, когда уже имеются пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Значение Т2NxMx к примеру, говорит лишь о подозрении на вовлеченность в процесс лимфатических узлов и подозрении на метастазирование.

Таблица стадий рака простаты по классификации TNM

Морфологическая характеристика и классификация рака предстательной железы

В «эпилоге» диагностики только морфологическое заключение расставляет все точки над «и».

Морфологически рак предстательной железы в большинстве случаев представлен типичной аденокарциномой. По классификации ВОЗ, наряду с доброкачественными папиллярными аденомами, существуют и предвестники ракового поражения, такие, как простатическая интраэпителиальная неоплазия.

Типы ракового поражения охватывают классическую аденокарциному с ее различными вариантами: уротелиальные, плоскоклеточные, базально-клеточные раки, мелкоклеточные виды рака с нейроэндокринными типами и низко/дифференцированные раки. Среди обычных аденокарцином преобладают высоко- и умеренно дифференцированные, железистообразующие формы, фиброзно-форменные и солидные трабекулярные виды. Наряду с ними существуют дуктальные и интрадуктальные виды или подобные им папиллярные типы. По крайней мере, около 95% опухолей соответствуют обычным железистым типам (рис. 64, 65).

Рис. 64. Морфологическая картина рака простаты

Помимо типичной морфологической картины аденокарциномы, рак предстательной железы имеет многочисленные варианты редких типов злокачественного новообразования. Микроскопически выявляют темные и светлые опухолевые клетки, которые образуют мелкоацинарные, крупноацинарные, солидные, криброзные либо трабекулярные структуры. Их разнообразие сопровождается многочисленными фигурами митозов.

Рис. 65. Морфологическая картина низкодифференцированного рака предстательной железы

В течение длительного времени предлагались различные оценки степени злокачественности. Морфологическая градация рака предстательной железы, отражающая степень его злокачественности и клиническое поведение, впервые была предложена D. F. Gleason (1966) и официально признана в 1974 г. Различия в степени анаплазии отличаются простотой и доступностью, позволяя объективно прогнозировать течение заболевания. Для оценки степени нарушения гистологической структуры опухоли необходим обычный микроскоп с малым и средним увеличением.

Раковые клетки могут иметь различную степень анаплазии, и они обозначаются либо как основные (первичные — primary), имеющие первостепенное значение, либо раковые изменения занимают меньшую площадь, в соответствии с чем рассматриваются как второстепенные (secondary).

Суммирование степеней «основных» и «второстепенных» опухолевых поражений в итоге дает сумму Глисона, которая колеблется в диапазоне от 2 (1+1) до 10 (5+5). Подсчет шкалы Глисона при наличии в препарате однообразных и однотипных изменений суммируется простым удвоением показателя степени их дифференцировки. На основании оценки шкалы Глисона оценивается допустимая корреляция с признаками распространения и радикальности удаления аденокарциномы предстательной железы.

Рис. 66. Гистологические критерии градации по Глисону

Рис. 67. Морфологические особенности степени злокачественности по Глисону: а — Глисон 2; б — Глисон 3; в — Глисон 4; г — Глисон 5

В прогностическом плане гистологическая оценка дифференцировки опухолевых биоптатов по шкале Глисона, оцениваемая по 5-балльной системе оказалась наиболее информативной (рис.66). Один балл означает наиболее высокую степень дифференциации, а 5 — низкую (рис. 67). В связи с исключительно высокой прогностической значимостью шкалы Глисона представляем ее более подробную морфологическую характеристику (табл. 7).

Таблица 7. Гистологические критерии градации по Глисону и их определение (по В. Helpap I. Sinicina, 2002, с модификацией)

Глисон-градация ориентирует исключительно на различные типы роста рака простаты, причем потеря гистологических образцов архитектуры и недостаточная окончательная дифференциация подчеркивают возрастание злокачественности процесса. Поскольку в предстательных опухолях обычно обнаруживаются различные типы роста, система градации позволяет различать первичные (преобладающие) и вторичные (последующие) образцы. Из пяти первичных и пяти вторичных основных образцов выстраивается самая низкая точка нарушений и высокая градация злокачественности.

Читать еще:  Как избавиться от потливости ладоней

Трудности составления Глисон-градации возникают, если в полученном материале при биопсии в столбике имеется только один или два очага клеток. В этих случаях патологоанатомическое исследование должно дать заключение, что полученного материала явно недостаточно для оценки градации по Глисону.

Существует прямая зависимость между шкалой Глисона и способностью опухоли к инвазии и метастазированию, прогнозом и выживаемостью пациентов. Индекс Глисона является одним из важнейших прогностических факторов (Л. М. Романенко и соавт., 2002).

Дополнительные трудности возникают при обнаружении различных гистологических структур, особенно в области пограничной злокачественности. Чтобы этого избежать, необходимо четко различать преобладающие и вторичные образцы. Наиболее пригодными оказываются препараты удаленных опухолей предстательной железы. В 30—40% случаев операционный препарат изменяет уровень оценки по шкале Глисона в сравнении с биоптатом. По данным литературы, при сравнениях биопсированных и удаленных препаратов в 27,6% уменьшалась градация и в 15,5% — повышалась (B.Helpan, I.Sinicina, 2002). Только в 42,4% имелось полное соответствие. Пренебрежение в дифференциации ±1 дает в 89,3% случаях грубое несоответствие между биопсированными и операционными препаратами.

Гистологически чаще выявляется мелкоацинарная аденокарцинома и, поскольку при биопсии она обнаруживается на ранних стадиях, то считается прогностически наиболее благоприятной и чаще выявляется у пациентов со «спящими» формами.

Классификация

Классификация рака предстательной железы подвергалась основательным пересмотрам, в реконструкцию которой на протяжении 30 лет вносились многочисленные исправления и уточнения. В настоящее время она окончательно сформирована, основывается на использовании современных диагностических модальностей: пальцевого ректального исследования, трансректальной ультрсонографии, биопсии и определения в сыворотке крови простатспецифического антигена. Достоверность исследований, полученная на основании результатов применяемых методов, может быть подтверждена только гистологической верификацией диагноза.

Классификация Т-стадийности представлена в табл. 8.

Таблица 8. Стадии рака предстательной железы

Схематическое изображение стадий рака предстательной железы применительно к приведенной классификации представлено на рис. 68.

Рис. 68. Стадии рака предстательной железы

Кроме анатомической классификации, в оценку степени злокачественности входит и градация, которая обозначается литерой G.

Данная система дает ясное представление о том, что увеличение степени градации сопровождается уменьшением продолжительности жизни пациентов. Хотя в окончательном варианте этой классификации имеются отдельные недочеты и излишняя, на наш взгляд, детализация, достоверная стадия может быть установлена только после радикальной простатэктомии, которая, как показывают наши исследования, не позволяет судить о прогрессии заболевания. В клинических условиях мы считаем возможным пользоваться упрощенным вариантом классификации.

Различают следующие виды рака простаты, которые дают ясное представление об особенностях их распространения (рис. 69):

  • локальный — ограничен пределами капсулы простаты;
  • локально-инвазивный — прорастает в шейку мочевого пузыря и/или семенные пузырьки;
  • диссеминированный — наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах;
  • инцидентальный — обнаруживаемый в удаленных тканях аденомы, полученных трансуретрально или открытой операцией;
  • гормонально-рефрактерный рак — устойчивый к гормонотерапии.

В процессе лечения рак предстательном железы может реагировать необычно, и для характеристики таких состояний E.D.Crawford (2002) с учетом клинической динамики предложил субклассификацию D-стадий (D-диссеминированной) (табл. 9).

Таблица 9. Субклассификация распространенных D-стадий рака предстательной железы (по E.D. Crawford, 2002)

Такая классификация позволяет более точно оценивать клиническое течение и результаты лечения диссеминированного рака простаты.

Большим разнообразием отличается морфологическая палитра рака предстательной железы, у истоков создания которой были F. К. Mostofi et al. (1980) nB.Helpap et al. (1985) (табл. 10).

Рис. 69. Разновидности рака предстательной железы

Как явствует изданной классификации, преобладают два вида:

1. Типичные формы рака простаты (аденокарциномы) с железистыми, фиброзно-форменными и солидно-трабекулярными очагами. Эти виды опухоли могут иметь униформенное или плюриформенное строение, причем важно различать железистые, фиброзно-форменные и криброзно-солидные, а также недифференцированные структуры.

2. Необычные и редкие формы рака простаты. Речь идет, прежде всего, об уротелиальных формах рака и раке из плоского эпителия, муцинозных, папиллярно-протоковых, аденоидно-кистозных, базально-клеточных раках. К этой же группе относятся и виды рака со смешанной железистой и эндокринной дифференциацией.

У 95 % пациентов рак предстательной железы соответствует обычному типу аденокарциномы, при котором у 47—49% имеется униформенное и в 51 — 53% — плюриформенное строение (B.Helpap, 1998). У последних структурно определяется низкая степень дифференциации, имеющая прогностическое значение для выбора адекватной терапии. Типы гистологической классификации важны для оценки степени злокачественности (градации) и ее регрессии после проводимой терапии, поскольку только группа ПСА-позитивного рака предстательной железы отвечает на проводимую гормонотерапию. Далее идут гистологические образцы с гистологической градацией злокачественности.

Для принятия адекватного лечения особое значение имеет распространенность рака предстательной железы, в связи с чем целесообразно выделять соответствующие категории.

Инцидентальный рак, встречаясь в 10—26% случаев, зависит от возраста пациента, обширности трансуретральной резекции и качества патологоанатомической обработки взятых проб.

Существуют редкие, необычные по течению формы рака предстательной железы. Их несколько:

1. Клинически манифестный периферический, или «капсулярный», рак, диагностируемый ректальной пальпацией, либо выявляемый путем аспирации, стандартной биопсии, трансуретральной резекции (ТУР), простатэктомии, или подтверждаемый на вскрытии.
2. Инцидентальный рак — клинически не проявляющийся, обнаруживаемый гистологически морфологом, который исследует удаленную аденому предстательной железы либо трансуретрально резецированные ткани. В большинстве случаев имеет место центрально-локализованный рак (рак переходной зоны).
3. Оккультный рак, обнаруживаемый вследствие проявившихся метастазов. Первичная опухоль осталась клинически не распознанной.
4. Латентный рак при жизни у пациента клиническими методами не доказан. Верифицируется впервые только на вскрытии.

Латентный рак простаты встречается с увеличивающейся частотой после 40 лет и обнаруживается у 50% пациентов старше 70 лет. Обычно в возрасте от 50 до 60 лет гистологически преобладают высокодифференцированные опухоли с низкой градацией. С возрастом наблюдается повышение степени злокачественности. Встречаются и чрезвычайно редкие виды рака простаты. Н.Р. Schmit et al. (2002) описывают поздний рецидив кистозно-аденоидного рака простаты, возникший через 7 лет и 3 месяца у 44-летнего пациента после радикальной простатэктомии и адъювантной рентгентерапии. Была вновь выполнена повторная радикальная простатэктомия с резекцией лонной кости, симфизом и мембранозной уретрой. Больной еще наблюдается в клинике спустя 9 лет и 5 месяцев. Гистологические особенности этого уникального вида рака простаты представлены на рис. 70.

Рис. 70. Кистозно-аденоидный рак предстательной железы (Н. R Schmit et al., 2002)

Отдельную разновидность необычных опухолей представляют первичный переходно-клеточный рак предстательной железы, который, по данным Б.В.Бухаркина и К.В.Сорокина (2002), встречается в 1—5% среди всех видов этого органа. Отличается исключительно агрессивным ростом, быстрым метастазированием. «Неуправляемость» этого вида опухоли состоит в полном отсутствии какой-либо реакции на гормональную терапию, а уровни ПСА остаются нормальными.

Аденокарцинома весьма редко проявляется гигантским ростом, обычно характерным для сарком. Одно из необычных наблюдений представляет определенный клинический интерес. У 70-летнего мужчины, поступившего в стационар с жалобами на наличие крови в моче и дизурические расстройства, ректальное пальцевое исследование выявило неоднородную плотность. Ультразвуковое надлонное сканирование дало картину опухоли области шейки мочевого пузыря (рис. 71).

Рис. 71. Надлонное УЗ-сканирование. Гигантская опухоль предстательной железы

Компьютерная томография показала наличие огромной опухоли (до 14 см) предстательной железы, прорастающей в мочевой пузырь. ПСА — 10 нг/мл (рис. 72). Выполненная трансректальная биопсия дала основание определить наличие аденокарциномы предстательной железы (рис. 73). Иммуногистохимически выявлено окрашивание простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 74).

Рис. 72. Компьютерная томография. Гигантская опухоль предстательной железы

Рис. 73. Аденокарцинома. Столбик ткани, полученной при биопсии предстательной железы

Рис. 74. Иммуногистохимия. Окрашивание ПСА

Больному выполнена кастрация и проведена максимальная андрогенная блокада (золадекс + касодекс) на протяжении двух месяцев. За этот период опухоль предстательной железы оказалась настолько редуцированной, что не обнаруживалась ни ультрасонографией, ни компьютерной томографией (рис. 75).

Рис 75. Компьютерная томография того же больного через 2 месяца после лечения золадексом и касодексом. Опухоль редуцирована

Данное наблюдение гигантской несаркоматозной опухоли предстательной железы доказывает великолепные лечебные возможности гормональной терапии.

Источники:

http://kakbik.info/andrologiya/prostata/rak-predstatelnoj-zhelezy-prognoz.html
http://prostatit-prostata.ru/rak-prostaty-stadii-klassifikacija/
http://medbe.ru/materials/rak-prostaty/morfologicheskaya-kharakteristika-i-klassifikatsiya-raka-predstatelnoy-zhelezy/

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector